Общие сведения о гормональной контрацепции

Гормональная контрацепция - метод предупреждения беременности путем использования синтетических аналогов женских половых гормонов. Существуют две формы гормональной контрацепции - оральная (таблетированная) и парентеральная (импланты, депо инъекции, гормональная внутриматочная система).

Классификация гормональных контрацептивов

В данном разделе рассматриваются только комбинированные оральные контрацептивы (КОК).

Эстрогенным компонентом комбинированных оральных контрацептивов является этинилэстрадиол, гестагенным компонентом - различные синтетические гестагены (прогестагены).

В зависимости от схемы комбинации эстрогена и гестагена Комбинированные оральные контрацептивы подразделяются на следующие группы:

• Монофазные комбинированные оральные контрацептивы содержат неизменную дозу эстрогена и гестагена в каждой таблетке. В соответствии с рекомендациями ВОЗ (2000) первичное назначение комбинированных оральных контрацептивов следует начинать с низкодозированных монофазных оральных контрацептивов.

• Двухфазные комбинированные оральные контрацептивы содержат одинаковую дозу эстрогена во всех таблетках, доза гестагена в первых 11 таблетках минимальна, а в следующих 10 таблетках более высокая.

• Трехфазные комбинированные оральные контрацептивы имитируют колебания гормонов в нормальном менструальном цикле: первые 6 таблеток содержат низкие дозы эстрогена и гестагена, в следующих 5 (или 6, в зависимости от препарата) таблетках дозы эстрогена и гестагена повышаются, и в последних 11 (или 10) доза гестагена вновь повышается, а доза эстрогена возвращается к исходной. Суммарная доза эстрогена в трехфазном препарате несколько выше, чем в монофазном, а суммарная доза гестагена примерно в полтора раза ниже.

Трехфазные комбинированные оральные контрацептивы не являются препаратами первого выбора и назначаются в случае, если при использовании монофазного орального контрацептива наблюдается:

• плохой контроль цикла;

• сухость влагалища;

• снижение либидо.

Иногда трехфазные оральные контрацептивы назначаются женщинам с признаками недостаточной эстрогенизации (дефицита эндогенных эстрогенов).

С клинической точки зрения также важно деление комбинированных оральных контрацептивов на группы в зависимости от дозы этинилэстрадиола.

Механизм действия комбинированных оральных контрацептивов
Наиболее важный механизм контрацептивного эффекта комбинированных оральных контрацептивов - подавление овуляции. Синтетические стероиды по механизму отрицательной обратной связи блокируют выброс рилизинг-гормонов гипоталамуса и гонадотропных гормонов передней доли гипофиза (фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов), тем самым выключая механизм центральной регуляции созревания яйцеклетки*. Кроме того, и этинилэстрадиол, и синтетические гестагены прямо угнетают фолликулогенез в яичнике. Подавление овуляции лежит в основе не только контрацептивного, но также некоторых лечебных и защитных эффектов комбинированных оральных контрацептивов.

*В нормальном менструальном цикле уровень эстрадиола постепенно повышается в течение всей фолликулярной фазы. В гипофизе под влиянием эстрадиола происходит накопление ФСГ и, особенно, ЛГ. В конце фолликулярной фазы уровень эстрадиола резко возрастает, что по механизму положительной обратной связи вызывает выброс обоих гонадотропинов - т.н. «эффект Холвега». Подъем ЛГ является пусковым механизмом овуляции. После овуляции, во время лютеиновой фазы, высокий уровень прогестерона по механизму отрицательной обратной связи подавляет синтез и выделение ФСГ и ЛГ. При приеме комбинированных оральных контрацептивов выработка гонадотропинов блокируется с первого дня, т. к. в крови создается высокий уровень гестагена (имитация лютеиновой фазы, «ложная беременность»). Монотонный гормональный уровень при приеме комбинированных оральных контрацептивов исключает возможность развития эффекта Холвега и овуляции (колебания уровня гормонов при приеме трехфазных комбинированных оральных контрацептивов не являются значимыми).

Помимо блокады овуляции комбинированные оральные контрацептивы вызывают сгущение шеечной слизи, что препятствует проникновению сперматозоидов в полость матки**.

** Во время нормального менструального цикла шеечная слизь претерпевает гормонально обусловленные изменения: в периовуляторный период под влиянием эстрогена уменьшается вязкость, увеличивается тягучесть слизи, она становится более проницаемой для сперматозоидов, под микроскопом наблюдается феномен кристаллизации. Гестагенный компонент комбинированных оральных контрацептивов препятствует этому эффекту.

Комбинированные оральные контрацептивы также вызывают изменения эндометрия, препятствующие имплантации ("антинидация"). Имплантация (нидация) - внедрение и фиксация оплодотворенной яйцеклетки во внутреннюю оболочку матки (эндометрий). При приеме комбинированных оральных контрацептивов эндометрий не достигает необходимой толщины (т.к. из-за антиэстрогенного действия гестагена нет полноценной пролиферации), наблюдается ранняя и неполная секреторная трансформация. Поэтому даже если овуляция и оплодотворение произошли, яйцеклетка не может прикрепиться в эндометрии - беременность не наступает.

Благодаря тройному механизму защиты от беременности комбинированные оральные контрацептивы являются одним из самых надежных методов контрацепции.

Преимущества комбинированной оральной контрацепции

• Высокая надежность.
  Индекс Перля 0,03-0,1 Индекс Перля - количество незапланированных беременностей, наступивших у 100 женщин, использующих метод в течение года.
• Обратимость
• Наличие положительных неконтрацептивных эффектов